Worin unterscheiden sich die beiden Formen der Pflegeberatung?
Von ihrem Prinzip her sind die Pflegeberatung und die Beratungsbesuche nahezu identisch.
Wenn man von einer Pflegeberatung spricht, sollte man sich immer genau auf die gesetzlichen Paragrafen beziehen. Grob zusammengefasst bezieht sich die Pflegeberatung auf eine einmalige Beratung, die auf das Leben in der Pflege vorbereitet.
Die Beratungsbesuche entsprechen dagegen den regelmäßig wiederkehrenden Besuchsterminen, die Menschen mit Pflegegrad und Pflegegeldempfänger wahrnehmen müssen.
Was ist das Ziel einer Pflegeberatung nach § 7a?
Die Pflegeberatung dient in erster Linie zur Organisation der Pflege, sobald ein Pflegefall absehbar oder bereits eingetreten ist.
Konkret soll die Pflegeberatung:
- Den individuellen Hilfs- und Betreuungsbedarf der Pflegebedürftigen ermitteln
- Über die sozialrechtlichen Ansprüche und Leistungen der Pflegeversicherung aufklären
- In einem Versorgungsplan die Maßnahmen festlegen, mit denen sich der Gesundheitszustand der pflegebedürftigen Person verbessern kann
Wie bekommt man einen Termin für die Pflegeberatung?
Anspruch auf eine Pflegeberatung haben Personen
- mit einem bereits zugewiesenen Pflegegrad,
- die bereits einen ersten Antrag bei der Pflegekasse gestellt und daher einen konkreten Beratungs- und Hilfebedarf haben,
- oder bei denen ein Pflegefall in naher Zukunft absehbar ist.
Im letzten Fall müssen die pflegenden Angehörigen die Zustimmung des Pflegebedürftigen einholen.
Innerhalb von normalerweise 14 Tagen nach Antragstellung oder bei Bedarf einer Begutachtung zur Ermittlung einer Pflegebedürftigkeit wird die Pflegekasse einen Termin für eine Pflegeberatung vorschlagen.
Wer kann eine Pflegeberatung durchführen?
Bei einer Pflegeberatung legen Pflegebedürftige und ihre Angehörigen ihr Vertrauen in die Hände einer ihnen fremden Person. Der Erfolg einer guten Beratung steht und fällt mit der Qualifikation und fachlichen Kompetenz des Pflegeberaters.
Ausgeführt wird die Pflegeberatung gemäß den Vorgaben des GKV-Spitzenverbandes ausschließlich durch:
- Zugelassene Pflegedienste
- Pflegeberater, die bei den Pflegekassen angestellt sind
- Speziell geschulte Pflegeberater mit besonderer Fachkenntnis, insbesondere im Sozial- und Sozialversicherungsrecht
Kostenlose Erstberatung für Pflegebedürftige und Angehörige
Sie möchten einen Pflegegrad beantragen oder benötigen Hilfe bei der Höherstufung oder dem Widerspruch? Wir helfen Ihnen dabei und setzen Ihre Ansprüche für Sie durch!
Wie ist der typische Ablauf einer Pflegeberatung?
Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) gibt ein festes Schema vor, nach dem sich die Pflegeberater richten. Auf diese Weise soll sichergestellt werden, dass die Pflegebedürftigen alle für sie relevanten Informationen gleichwertig erhalten.
Im Laufe der Pflegeberatung sollen folgende Punkte besprochen und geklärt werden:
- Ermittlung des individuellen Unterstützungsbedarfs.
- Aufklärung über die sozialrechtlichen Ansprüche und Leistungen der Pflegeversicherung.
- Erstellung eines persönlichen Versorgungsplans zur bedarfsgerechten Unterstützung.
- Unterstützung bei der Inanspruchnahme des Plans und Umsetzung der notwendigen Maßnahmen.
- Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen und mögliche Anpassung des Plans.
- Beratung zu Leistungen, zur Entlastung der Pflegepersonen wie Pflegekurse, Entlastungsbetrag, Kurzzeitpflege etc...
- Abschluss der Beratung, wenn die Ziele erreicht sind oder keine Verbesserung mehr möglich ist.
- Möglichkeiten des Erfahrungsaustausches und Erstellung eines Beratungsprotokolls.
Unser Tipp:
Es sollte immer ein Versorgungsplan angefordert werden. Dieser ist essenziell für die Durchführung der geplanten Maßnahmen zur Pflege und Versorgung. Die darin festgehaltenen Absprachen sind verbindlich und können jederzeit abgerufen und nachgelesen werden.
Was ist das Ziel eines Beratungsbesuches nach § 37.3?
Das oberste Ziel eines Beratungsbesuches ist es, die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern und den Pflegebedürftigen sowie deren Angehörige regelmäßig bei der Pflege zu unterstützen und zu beraten. Der Schwerpunkt der immer wiederkehrenden Besuche liegt auf der Sicherstellung des Wohlergehens der betroffenen Pflegebedürftigen.
Wer kann einen Beratungsbesuch durchführen?
Wie auch bei der Pflegeberatung, müssen die Berater der Beratungsbesuche entsprechende Qualifikationen mitbringen. Personen, die einen Beratungsbesuch durchführen dürfen, sind:
- Pflegekräfte eines zugelassenen Pflegedienstes
- Mitarbeiter von Sozialstationen
- von der Pflegekasse gestellte Pflegepersonen
- Pflegeberater, die entsprechend zertifiziert sind und etwa in einem Beratungsunternehmen arbeiten
Was wird bei einem Beratungsbesuch in der Regel besprochen?
Während der Besuchstermine werden unterschiedliche Themen vom Beratungspersonal angesprochen. Je nach Schwere des Pflegegrades werden die Beratungsschwerpunkte unterschiedlich gelegt. In der Regel umfassen die Beratungsbesuche diese Themen:
- Regelmäßige Hilfestellung und praktische Tipps zur Bewältigung von Alltagssituationen in der häuslichen Pflege
- Einschätzung der aktuellen Pflegesituation und Prüfung einer möglichen Höherstufung des Pflegegrades
- Empfehlung von Maßnahmen, welche die häusliche Situation des Pflegebedürftigen verbessern könnten (Kurzzeitpflege, Pflegesachleistungen)
- Ermittlung des Bedarfs an Pflegehilfsmitteln wie technischen Hilfsmitteln (Rollatoren) und Pflegeverbrauchsmitteln
- Überprüfung der häuslichen Pflegesituation und bei Bedarf Aufzeigen von Wohnraumanpassung (Treppenlift, Badumbau)
- Eventuelle Einrichtung eines Hausnotrufs
- Übungen zur Bewegungsförderung (Mobilisation und Kinästhetik) vorstellen
- Pflegeschulungen und Pflegekurse für die Pflegepersonen anbieten
Gut zu wissen:
Nach jedem Besuchstermin schicken die Pflegeberater einen entsprechenden Nachweis an die Pflegekasse. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen genießen dadurch den Vorteil, den Besuchstermin nicht eigenständig nachweisen zu müssen.
Wie oft müssen Besuchstermine pro Jahr durchgeführt werden?
Ab dem Pflegegrad 2 sind die Beratungsbesuche verpflichtend.
- Für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 2 und 3 zweimal im Jahr (Fristen bis zum 30.06. und 31.12.)
- Für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4 und 5 viermal im Jahr (Fristen bis zum 31.03., 30.06., 30.09. und 31.12.)
Wichtig:
Die Pflegekasse kann das Pflegegeld kürzen oder sogar ganz streichen, wenn die Beratungsbesuche nicht regelmäßig in Anspruch genommen werden. Pflegebedürftige und deren Angehörigen müssen sich selbst um die Einhaltung der vorgeschriebenen Termine kümmern, da die Pflegekasse nicht aktiv darauf hinweist.
Wer kommt bei beiden Beratungsformen für die Kosten auf?
Die Kosten für die Pflegeberatung sowie für den Beratungsbesuch werden von der Pflegekasse bzw. der privaten Krankenversicherung übernommen. Der Pflegebedürftige oder dessen Angehörige müssen dafür nicht in Vorleistung treten, da die Pflegeberater die Kosten direkt mit der Pflegekasse abrechnen.
Voraussetzung ist, dass die Beratung durch einen von der Pflegekasse zugelassenen Anbieter wie eine anerkannte Beratungsstelle oder beauftragte Pflegefachkraft erfolgt.
Achtung!
Wird die Beratung von einem nicht zugelassenen privaten Anbieter durchgeführt, werden die Kosten nicht von der Pflegekasse übernommen.
Übersicht zu den zwei Beratungsformen
| Merkmale
| Pflegeberatung nach $ 7a
|
Beratungsbesuche nach § 37.3 |
| Anspruchsberechtigte |
- Personen mit Pflegegrad und deren pflegende Angehörige.
- Personen, die einen Pflegegrad beantragt und einen Beratungsbedarf haben.
|
- Sind verpflichtend für Bedürftige mit Pflegegrad 2-5, die Pflegegeld beziehen und von Angehörigen gepflegt werden.
- Personen, die Pflegeleistungen beantragt haben, bereits erhalten oder einen Beratungsbedarf haben.
|
| Zeitlicher Rahmen |
Wenn Pflegebedarf das erste Mal ermittelt wird bis hin zur bedarfsgerechten Versorgung. |
In regelmäßigen Abschnitten, abhängig vom entsprechenden Pflegegrad.
Pflegegrad 1:
Beratung ist freiwillig
Pflegegrad 2 und 3:
Pflichtberatung alle sechs Monate
Pflegegrad 4 und 5:
Pflichtberatung alle drei Monate
|
| Kostenträger |
Kranken- und Pflegekassen |
Nur die Pflegekassen |
| Anbieter der Beratung |
- Zugelassene Pflegedienste
- Pflegeberater, die bei den Pflegekassen angestellt sind
- Speziell geschulte Pflegeberater mit besonderer Fachkenntnis, insbesondere im Sozialrecht
|
- Pflegekräfte eines zugelassenen Pflegedienstes
- Mitarbeiter von Sozialstationen
- Von der Pflegekasse gestellte Pflegepersonen
- Pflegeberater, die entsprechend zertifiziert sind und etwa in einem Beratungsunternehmen arbeiten
|
Wie kann man gegen die Ablehnung eines Pflegegrades Widerspruch einlegen?
Ab Pflegegrad 2 sind eine Pflegeberatung und die Beratungsbesuche verpflichtend. Den eigentlichen Antrag müssen die Pflegebedürftigen oder Angehörige in Vertretung bei der Pflegekasse einreichen. Als Grundlage fungiert das Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes (MD).
Allerdings kann es vorkommen, dass der Antrag aus bestimmten Gründen abgelehnt wird, was den Bezug einer Beratung deutlich erschwert. Betroffene können gegen diese Ablehnung vorgehen und einen schriftlichen Widerspruch einlegen.
Wichtig:
Der Widerspruch muss innerhalb von vier Wochen eingereicht werden.
Warum kann ein Antrag auf Pflegegrad abgelehnt werden?
Warum ein Antrag abgelehnt wird, kann verschiedene Gründe haben.
- Unzureichende Formulierungen im Antrag
- Mangelnde Vorbereitung des Pflegebedürftigen auf die Begutachtung
- Fehlende wichtige Unterlagen
- Der beantragte Pflegegrad ist zu hoch im Vergleich zum tatsächlichen Pflegebedarf
Wie geht man bei der Einreichung des Widerspruchs vor?
Die Einhaltung der Einreichungsfrist sollte bei der Erstellung eines Widerspruchs immer im Hinterkopf behalten werden. Die folgenden fünf Schritte können Betroffenen als Grundlage zur Vorgehensweise nutzen.
- Überprüfung des Gutachtens und Bescheids der Pflegekasse, um die Gründe für die Ablehnung zu verstehen. Identifizierung von Diskrepanzen zwischen dem Gutachten und der persönlichen tatsächlichen Pflegesituation.
- Rechtzeitige Einlegung des Widerspruchs bei der zuständigen Pflegekasse. Die Begründung des Widerspruchs muss detailliert mit Argumenten und zusätzlichen Unterlagen ausgeführt sein, die den Pflegebedarf belegen.
- Unterstützung von Ärzten, Pflegekräften oder Pflegeberatern einholen, um das Gutachten fachlich bewerten zu lassen und den Widerspruch zu begründen.
- Vorbereitung auf eine mögliche Wiederholungsbegutachtung. Betroffene sollten sich Zeit nehmen, offen die Pflegesituation zu schildern und alle relevanten Unterlagen vorzulegen.
- Wenn der Widerspruch abgelehnt wird, kann eine Klage beim Sozialgericht eingereicht werden. Die Erfolgsaussichten sind in der Regel gut, wenn die Argumente überzeugend dargelegt werden.
Hinweis:
Pflegebedürftige können den Widerspruch auch von einer bevollmächtigten Person wie einem Angehörigen oder einem Sozialverband einreichen lassen. Allerdings können dabei in manchen Fällen Kosten entstehen, außer wenn die Einreichung über einen Sozialverband vollzogen wird.
Hilfreiche Dokumente
Für einen reibungslosen Ablauf des Antrags sollten Betroffene folgende Dokumente bereithalten:
- Medikamentenplan
- Arztberichte
- Krankenhausberichte
- Ein Pflegetagebuch, das den tatsächlichen Pflegebedarf dokumentiert
- Weitere Unterlagen, die den Pflegebedarf belegen, wie z.B. Atteste oder Berichte, die bei der ursprünglichen Begutachtung noch nicht vorlagen
Kann Hilfe in Anspruch genommen werden?
Für einen Widerspruch empfiehlt sich Expertise vom Fachpersonal. Betroffene können unabhängige Beratungsstellen konsultieren, wie
- Pflegeberater und Pflegekräfte,
- den Sozialverband VdK,
- die Deutsche Alzheimer Gesellschaft,
- einen ambulanten Pflegedienst,
- oder lokale Pflegestützpunkte.
Diese Organisationen bieten Beratung und Unterstützung bei der Formulierung des Widerspruchs und können auch dabei helfen, notwendige Unterlagen zusammenzustellen.
Wie bereitet man sich auf eine Wiederholungsbegutachtung vor?
Falls ein Pflegegrad-Widerspruch erfolgreich sein sollte, wird vom MD eine Wiederholungsbegutachtung angesetzt.
Wichtig:
Dieses zweite Gutachten erfolgt unabhängig vom Erstgutachten. Es wird die gesamte Pflegesituation erneut untersucht und nicht bloß die im Widerspruch genannten Punkte.
Für die Wiederholungsbegutachtung können sich Betroffene mit diesen Tipps vorbereiten:
- Alle für die Pflege wichtigen Personen (z. B. Angehörige, Pflegekräfte) sollten an der Begutachtung teilnehmen. Sie können die tatsächliche Pflegesituation umfassend schildern.
- Für den Begutachtungstermin sollte sich ausreichend Zeit genommen werden, damit die Pflegebedürftigen nicht unter Zeitdruck geraten.
- Die Betroffenen sollten transparent die Pflegesituation schildern, ohne etwas zu beschönigen oder auszulassen.
- Alle relevanten Dokumente, die den Pflegebedarf belegen, sollten bereitgehalten werden, wie Arztberichte, Medikamentenpläne oder ein Pflegetagebuch.
Hinweis:
Im Gegensatz zur Erstbegutachtung ist bei einer Wiederholungsbegutachtung ein telefonisches Interview nicht mehr möglich.
Der Gutachter wird direkt nach der Begutachtung in der Regel noch keine Rückmeldung geben. Das Ergebnis erfahren die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen erst mit dem neuen Bescheid der Pflegekasse.
Eine letzte Möglichkeit: Klage bei einem Sozialgericht
Falls selbst der Widerspruch von den Pflegekassen abgelehnt wurde, bleibt als letzte Möglichkeit die Klage vor einem Sozialgericht.
Wann eine Klage eingereicht werden darf
- Bei Ablehnung des Widerspruchs durch die Pflegekasse, wenn die Begründung unzureichend oder nicht nachvollziehbar erscheint.
- Betroffene sind der Meinung, dass die Entscheidung der Pflegekasse fehlerhaft ist oder den tatsächlichen Pflegebedarf nicht ausreichend angemessen widerspiegeln.
- Falls während des Widerspruchsverfahrens neue relevante Informationen vorgelegt worden sind, die nicht angemessen berücksichtigt wurden.
- Beim Auftreten von Verfahrensfehlern während des Widerspruchsverfahrens , die die Rechte der Betroffenen beeinträchtigen oder das Verfahren unfair machen.
Gut zu wissen:
Für Klagen im Sozialrecht fallen in der Regel keine Gerichtskosten an. Es können zwar Anwaltskosten entstehen, für die Betroffene allerdings nur bei Verlust des Rechtsstreites aufkommen müssen.
Wie hoch sind die Erfolgsaussichten auf einen Widerspruch?
Betroffene sollten zunächst sicherstellen, dass der Antrag auf einen Pflegegrad gut begründet ist und alle relevanten Informationen über den tatsächlichen Pflegebedarf enthalten. Wenn der Pflegebedarf aus ihrer Sicht und der ihrer Angehörigen klar erkennbar ist, kann ein Widerspruch eine durchaus sinnvolle Überlegung sein.
Eine rechtliche Beratung kann über die Möglichkeiten aufklären und an der Gestaltung eines Widerspruchs mitwirken. Da ein Widerspruchsverfahren auch viel Zeit und Aufwand erfordert, sollte zuvor abgewogen werden, ob man die dafür benötigte Geduld besitzt.
Letztendlich müssen Pflegebedürftige selbst entscheiden, ob sich ein Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrades lohnen würde. Ein gut begründeter Widerspruch kann die Chancen auf eine Neubewertung des Pflegegrades jedoch deutlich erhöhen.
