Bearbeitungsfristen: Wie schnell müssen Kranken- und Pflegekassen sein?

Wer einen Antrag auf Pflegegrad oder Hilfsmittel stellt, soll innerhalb von gewissen Fristen mit einer Antwort bzw. einer Entscheidung der Krankenkasse oder Pflegekasse rechnen können. Nicht immer werden diese Fristen aber auch eingehalten.

Allein im Jahr 2021 wurden rund 2,2 Millionen Anträge zur Feststellung eines Pflegegrads gestellt. Davon konnten 463.800 Anträge nicht innerhalb der vorgegebenen Frist abgeschlossen werden. Das geht aus Statistiken des GKV Spitzenverbands hervor. Nicht immer ist die Kranken- oder Pflegekasse an der Fristüberschreitung schuld. Es kann auch zu Verzögerungen kommen, weil Antragsteller plötzlich ins Krankenhaus müssen, verreist sind oder ihre Mitwirkungspflicht vernachlässigt haben. Dennoch: Mehr als 66.000 Fälle hatten die Kassen 2021 zu verantworten. Das sind rund 14 Prozent aller Fristüberschreitungen.

Fristen für den Antrag auf Pflegegrad oder Hilfsmittel

Wer einen Pflegegrad beantragt, hat es damit in der Regel eilig. Immerhin bestimmt der Pflegegrad, ob man Leistungen aus der Pflegekasse erhält und wie hoch diese sind. Für Antragsteller geht es neben ihrer Gesundheit und Lebensqualität also auch um bares Geld.

Gleiches gilt für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Dabei handelt es sich zum Beispiel um Bade- und Duschhilfen, Pflegebetten, Gehhilfen oder Krankenpflegeartikel. Auf Antrag werden die Hilfsmittel von der Pflegekasse verliehen oder bezahlt. Sie können die häusliche Pflege deutlich erleichtern oder sogar erst möglich machen.

Deshalb gibt es feste gesetzliche Fristen, die die Kranken- und Pflegekassen einhalten müssen. Wenn Sie einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben, muss innerhalb dieser Fristen über Ihren Antrag entschieden werden.

Die Frist beträgt

• 5 Wochen, wenn nach dem Antrag zunächst ein persönliches Gutachten notwendig ist, um die Situation zu bewerten und ggf. die Pflegebedürftigkeit zu bestimmten.
• 3 Wochen, wenn der Antrag nach Aktenlage bearbeitet wird. Das bedeutet, dass die Aktenlage so eindeutig ist, dass kein persönliches Gutachten mehr notwendig ist, um die Pflegebedürftigkeit zu bestimmen.
• 1 Woche, wenn die Situation akut ist (z.B. wenn der Antragsteller sich in der letzten Lebensphase befindet) oder wenn Angehörige die Pflegezeit oder Familienpflegezeit nutzen wollen.

Lesen Sie auch: Pflegegrad: Darauf kommt es beim Gutachten an

Frist für die Pflegeberatung

Wenn Sie einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben, haben Sie einen gesetzlichen Anspruch auf eine kostenlose Pflegeberatung. Sie wird von der Pflegekasse übernommen und soll Betroffenen dabei helfen, sich zu Beginn der Pflegebedürftigkeit einen Überblick über mögliche Leistungen zu schaffen. Es soll Pflegebedürftigen und Angehörigen nähergebracht werden, wie Sie die Pflege organisieren und finanzieren können.

Pflegegrad: Beratung für Pflegebedürftige und Angehörige

Spätestens 2 Wochen, nachdem Ihr Antrag eingegangen ist, muss die Pflegekasse Ihnen die kostenlose Pflegeberatung anbieten.

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Frist nicht eingehalten: Was können Betroffene tun?

Sollten die oben genannten Fristen von der Kranken- oder Pflegekasse nicht eingehalten werden, muss sie den Antragsteller darüber informieren. Die Information muss rechtzeitig, schriftlich und begründet erfolgen. Sollten die Fristen ohne eine entsprechende Information an den Betroffenen überschritten werden, gilt die beantragte Leistung automatisch als genehmigt. Der Antragsteller ist dann berechtigt, sich die Leistungen selbst zu beschaffen. Die Kosten werden erstattet.

Wichtig ist hierbei aber, dass Sie den Eingang Ihres Antrags nachweisen können. Stellen Sie daher alle Anträge schriftlich mit Datum und Unterschrift und lassen Sie sich unbedingt eine Eingangsbestätigung aushändigen.

Außerdem gilt die oben genannte Regelung nur, wenn die Kranken- oder Pflegekasse wirklich selbst für die Fristüberschreitung verantwortlich ist. Wenn Sie sich unsicher sind, lassen Sie sich am besten bei einem Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe beraten.